» » Болезни печени и беременность
загрузка...

Болезни печени и беременность

Заболевания печени и желчевыводящих путей при беременности

Во время беременности существенно возрастает нагрузка на печень в связи с изменением углеводного, жирового и белкового обмена. В печени усиливается инактивация стероидных гормонов. Несколько снижается ее дезинтоксикационная функция.

Функциональные изменения, происходящие в печени во время беременности, так же как и изменения в других органах и системах организма направлены прежде всего на обеспечение нормального течения беременности.

В том случае, если во время беременности возникает обострение хронического заболевания печени или впервые отмечается острое ее заболевание, то это, безусловно, оказывает негативное влияние и на характер течения беременности.

Вирусные гепатиты

К этой группе относятся заболевания, вызванные вирусной инфекцией и протекающие с явлениями острого диффузного вос­паления печени. Различают гепатиты А (НАV), В (НВV), С (НСV), D (НDV), Е (НЕV), F (НFV), G (НGV).

Изменения лабораторных показателей во время физиологической беременности

Показатели

Изменение уровней по сравнению с нормой

Триместр максимальных изменений

Общий белок

Снижение

II — III

Альбумины

Снижение (на 20%)

II — III

γ-глобулины

Норма или небольшое снижение

III

α-глобулины

Повышение

III

β-глобулины

Повышение

III

Холестерин

Повышение (в 1,5 — 2 раза)

III

Триглицериды

Повышение (в 3 раза)

III

Щелочная фосфатаза

Повышение (в 2 — 4 раза)

III

Желчные кислоты

Повышение (в 3 раза)

III

Экскреция бромсульфалеина

Замедление

III

Билирубин (конъюгированный)

Не изменяется или слабо повышается

I — III

АСТ/АЛТ

Не изменяются

-

γ-ГТ

Не изменяется

-

Церулоплазмин

Повышение

III

Трансферрин

Повышение

III

Фибриноген

Повышение

III

Факторы свертывания
VII, VIII, IX, X,

Повышение

III

Протромбиновый индекс

Повышение

III

α-фетопротеин

Повышение

III

Показатели

Изменение уровней по сравнению с нормой

Триместр максимальных изменений

Общий белок

Снижение

II — III

Альбумины

- обусловленный, острый холестазбилиарной обструкцией (механическая желтуха;

синдром Бадда-Киари-

синдром Бадда-Киари-

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

хронический вирусный гепатит С;-

хронический вирусный гепатит С;-

аутоиммунная патология печени;-


Повышение активности ЩФ (в 2-3 раза) связано с продукцией фермента
плацентой. Возможно также повышение активности лейцинаминопептидазы, и в
последнем триместре - задержка выделения бромсульфалеина. Содержание
билирубина, активность 5-нуклеотидазы, аминотрансфераз не изменяются.
Гистологических отклонений в печени не выявляют.

снижение общего содержания меди в сыворотке;

повышение экскреции меди.

Во время беременности уровень церулоплазмина в норме повышается, что затрудняет диагностику болезни Вильсона. Кроме того, беременным противопоказаны исследования с использованием изотопов меди.

Лечение. Эффективны пеницилламин [27] и триентин [28], образующие комплексные соединения с медью. Во время беременности эти препараты не назначают, поскольку имеются подозрения об их неблагоприятном воздействии на плод. Если лечение было начато ранее, то препарат отменяют или снижают дозу. С 26—28-й недели беременности регулярно проводят УЗИ для оценки развития плода. В прошлом при болезни Вильсона назначали препараты цинка внутрь, однако опыта их использования во время беременности нет.

Синдром Бадда—Киари (тромбоз печеночных вен) чаще встречается у детей, реже — у взрослых. В последнем случае провоцирующими факторами могут служить беременность, прием пероральных контрацептивов, травма живота и повышение свертываемости крови (например, при эритремии или пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Диагностика. Клинические проявления включают боль в животе (острую или ноющую) и асцит. Эти симптомы могут встречаться при ряде других заболеваний, связанных с нарушением оттока крови из печени.

При лабораторных исследованиях обнаруживают легкое повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки. Возможно значительное повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке. При допплеровском исследовании отмечают снижение скорости кровотока в печеночных венах. Обнаружение центролобулярного застоя крови при гистологическом исследовании биоптата печени (в отсутствие сердечной недостаточности и других причин нарушения оттока крови из печени) свидетельствует о синдроме Бадда—Киари. Диагноз уточняют с помощью нижней кавографии.

При подозрении на синдром Бадда—Киари исключают недостаточность антитромбина III, антифосфолипидный синдром, эритремию и пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Ведение беременности. Летальность у небеременных составляет 50—90%. Однако имеются данные о благоприятном течении беременности на фоне синдрома Бадда—Киари, даже при развитии заболевания после ортотопической трансплантации печени.

Диуретики для лечения асцита у беременных часто неэффективны, кроме того, их применение у беременных с тяжелыми заболеваниями печени изучено недостаточно.

Лекарственные поражения печени. Лекарственные средства, вызывающие поражение печени, перечислены в табл. 8.7. После отмены препарата функция печени обычно восстанавливается.

Наследственные гипербилирубинемии — это группа заболеваний, которые проявляются повышением уровня билирубина: прямого (синдромы Дубина—Джонсона и Ротора) или непрямого (синдромы Криглера—Найяра I и II типов и синдром Жильбера). Больные с синдромом Криглера—Найяра I типа обычно погибают в детстве. Остальные заболевания протекают благоприятно. Повышение уровня билирубина в большинстве случаев обнаруживают случайно. Синдром Дубина—Джонсона часто впервые проявляется на фоне приема пероральных контрацептивов или во время беременности. В последнем случае у половины больных отмечается желтуха.

При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение уровня билирубина. Другие биохимические показатели остаются в пределах нормы. При синдроме Криглера—Найяра II типа обычно характерен уровень билирубина 8—18 мг%, реже — до 40 мг%. При синдромах Дубина—Джонсона, Ротора и Жильбера уровень билирубина обычно не превышает 2—5 мг%.

Хроническая гипербилирубинемия у матери повышает риск билирубиновой энцефалопатии у плода. Описано несколько случаев гибели плода у беременных, страдающих синдромом Дубина—Джонсона [29].

Болезни желчного пузыря

Желчный пузырь расположен на висцеральной поверхности печени. От него отходит пузырный проток, который соединяется с общим печеночным протоком в общий желчный проток. Желчный пузырь служит резервуаром для накопления и концентрации желчи. В нем могут образовываться камни. Перемещение камней из желчного пузыря в желчные протоки приводит к их обструкции.

Острый холецистит. Среди неакушерских показаний к хирургическому вмешательству во время беременности острый холецистит стоит на втором месте (после острого аппендицита). Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из тысячи. Заболевание чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни вследствие закупорки пузырного протока камнями. У 3,5—11% беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, а камни случайно обнаруживают при УЗИ.

Диагностика. Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие изменения.

Повышение уровня билирубина в сыворотке (как прямого, так и непрямого).

Повышение активности аминотрансфераз.

Появление билирубина в моче (билирубинурия).

Поскольку активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается во время беременности в норме, этот показатель малоинформативен.

Для диагностики острого холецистита у беременных используют УЗИ. Признак обструкции — расширение желчных протоков. Если при УЗИ патологии не выявлено, а симптомы острого холецистита выражены, проводят холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты (например, HIDA — 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой) [30]. Рентгенографию с использованием контрастных веществ проводят только при экранировании живота.

Лечение

Для уменьшения боли назначают наркотические анальгетики, лучше петидин (в отличие от морфина, не вызывает спазм сфинктера Одди).

Рекомендуют обильное питье.

После нескольких суток отдыха кишечника назначают щадящую диету.

Чтобы обеспечить функциональный покой желчного пузыря, проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастральный зонд в прерывистом режиме.

С целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины).

Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально. При сохранении обструкции желчных путей или постоянно повторяющихся приступах желчной колики показана холецистэктомия. В связи с высоким риском осложнений операцию нельзя откладывать на послеродовой период.

Небеременным для растворения желчных камней назначают препараты хенодезоксихолевой и других желчных кислот. Поскольку эти вещества проникают через плаценту и, как показали экспериментальные исследования, оказывают тератогенное действие на плод, беременным они противопоказаны.

Болезни поджелудочной железы

Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не установлено. Известно, что при беременности увеличивается секреция глюкагона. Секреция инсулина также повышается, особенно в конце беременности. Активность амилазы сыворотки, согласно одним сообщениям, не изменяется, согласно другим — увеличивается, достигая максимума к концу II триместра беременности. С помощью электрофореза белков сыворотки выделено два изофермента амилазы: P и S. Амилаза P образуется в поджелудочной железе, а амилаза S — в других органах и тканях. В связи с этим при повышении активности амилазы проводят электрофорез белков сыворотки для определения источника фермента. Состояния, которые сопровождаются повышением активности амилазы сыворотки, приведены в табл. 8.8.


- выраженная активность воспалительно-некротического процесса;


- выраженный фиброз паренхимы печени;


- портальная гипертензия;


- синдром холестаза;


- цитолитический синдром.


— Оценка состояния беременной (амбулаторное наблюдение или стационарное лечение).


— Лабораторный контроль в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводится биохимический анализ крови и общий анализ крови).


При возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или при обострении основного заболевания показано стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии.


— Родоразрешение проводят в специализированном отделении экстрагенитальной патологии.


— Роды ведут через естественные родовые пути.


— Кесарево сечение проводят в случае наличия акушерских показаний, портальной гипертензии.


Главной угрозой для жизни беременных являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому при портальной гипертензии оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение в 38 недель беременности.

Лечение хронических гепатитов у беременных

1. Диета № 5


Питание должно быть сбалансированным, полноценным, по возможности экологически чистым с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.


Качественный состав суточного рациона:


а) белки — 100 г;


б) углеводы — 400–500 г;


в) жиры — 80 г;


г) общий калораж — 2800–3500 ккал/сут;


д) исключаются жиры животного происхождения, продукты, богатые холестерином (твердые сыры, субпродукты и др.).

2. Специфическое лечение ХГ.

2.1. Противовирусное лечение.

NB! Во время беременности противовирусная терапия не проводится.

2.1.1. Интерферонотерапия.

2.1.2. Индукторы интерферона.


Следует отметить, что терапия противовирусными препаратами показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ вирусной этиологии с признаками активности, и должна проводиться до наступления беременности. Во время беременности с учетом антипролиферативных эффектов интерферона альфа проведение противовирусной терапии не рекомендуется.

2.1.3. Синтетические противовирусные препараты.


При ХВГ перспективным является использование пероральных аналогов нуклеозидов. Аналоги нуклеозидов являются ингибиторами ДНК-полимеразы HBV. Наиболее эффективным препаратом этой группы с достаточно безопасным профилем побочных эффектов при ХВГВ является ламивудин (зеффикс). Ламивудин эффективно снижает репродукцию HBV.


По данным российских авторов 2008 г., для профилактики вертикальной передачи ВГВ хорошо зарекомендовало себя трехкратное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В HBeAg(+) и HBsAg(+) женщинам с 28-й нед. беременности. Однако наличие высокой концентрации в сыворотке матери HBV ДНК (более 108 копий/мл) значительно увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода и снижает эффективность иммунопрофилактики, в связи с чем применение противовирусной терапии все же допускается: на поздних сроках беременности у женщин с высокой концентрацией HBV ДНК возможно применение ламивудина. Препарат особенно эффективен среди женщин HBsAg(+) и HBeAg(+). Эффективность и безопасность препарата подтверждены многими исследованиями. Сочетанное применение ламивудина и иммуноглобулина позволяет добиться снижения виремии и повысить эффективность пассивной иммунизации у HBeAg(+) женщин.


— Ламивудин (зеффикс) — т. 100 мг, 1 т. 1 р/сут.

2.2. Иммунодепрессивная терапия.


Использование иммунодепрессантов является основным методом лечения при аутоиммунном ХГ (АХГ). Однако следует тщательно обследовать больного с определением всех возможных маркеров вирусного ХГ. Назначение иммунодепрессантов при вирусных заболеваниях приводит к подавлению иммунного ответа организма и усилению репликации вирусов, т.е. к прогрессированию заболевания. Однако использование глюкокортикостероидов (ГКС) уменьшает выраженность синдрома цитолиза. При вирусном ХГ возможно использование ГКС только при тяжелом течении заболевания и выявлении при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

9. Логинов А.С. Хронические
гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987,
269 С.

10. Майер К-П. Гепатит и
последствия гепатита. М., 1999, 432 С.

11. Михайленко Е.Т., Закревский А.А.,
Богдашии Н.Г., Гутман Л.Б. Беременность и
роды при хронических заболеваниях
гепатобилиарной системы. Киев, 1990,184 С.

Заболевания печени, которые имеют особенности протекания у беременных. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота ЖКБ у женщин значительно выше, чем у мужчин. Она также зависит от возраста: 2,5% женщин в возрасте 20-29 лет и 25% в возрасте 60-64 лет страдают ЖКБ. Риск ЖКБ увеличивается в 3,3 раза после четвертой беременности.

При беременности концентрируется холестерин в печени и в пузырной желчи. Общее содержание желчных кислот увеличивается, но одновременно увеличивается секвестрация желчных кислот в желчном пузыре и в тонкой кишке, обусловленные сниженной моторикой. Это приводит к снижению секреции желчных кислот в желчь, снижению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшению соотношения хенодезоксихолевой к холевой кислоте. Указанные изменения предрасполагают к осаждению холестерина в желчи. При беременности также увеличивается остаточный объем и объем натощак желчного пузыря из-за снижения его сократительной способности.

Билиарный сладж развивается у 30% женщин в конце III триместра. У 10-12% при УЗИ выявляются камни в желчном пузыре, у 30% из них развиваются приступы желчной колики. Клинические и лабораторные данные соответствуют таковым у небеременных.

В большинстве случаев эффективными оказываются консервативные мероприятия. Если развивается холедохолитиаз, то возможно проведение папиллосфинктеротомии. Безопасным методом растворения сладжа и холестериновых желчных камней является применение урсодеоксихоловой кислоты (урсосана): этот метод эффективен в случае если подтверждена холестериновая природа конкрементов, если их размеры не превышают 10 мм, а объем пузыря заполнен не больше чем на 1/3 при сохранности его функции. Холецистэктомия наиболее безопасна в I и II триместрах. Преимуществом перед традиционной обладает лапароскопическая холецистэктомия. После родов билиарный сладж исчезает у 61% в течение 3 месяцев и 96% в течение 12 месяцев, мелкие камни растворяются спонтанно у 30% женщин в течение года. Беременность является предрасполагающим фактором не только к развитию ЖКБ, но и к манифестации клинических симптомов у женщин, имевших ранее “немые” камни.

Острый калькулезный холецистит. Частота составляет 8 случаев на 10.000 беременных. Терапия обычно консервативная. Часто хирургическое вмешательство лучше отложить на послеродовой период. У пациенток с рецидивирующими симптомами или обструкцией общего желчного протока необходимо хирургическое вмешательство, которое сопряжено с низким риском материнской и детской смертности.

Гепатит, вызванный инфекцией вируса простого герпеса (HSV). HSV-гепатит редко развивается у взрослых без признаков иммунодефицита. Около половины этих случаев описано у беременных. Смертность достигает 50%. Заболевание начинается с лихорадки, длительностью от 4 до 14 дней, на фоне которой появляются системные симптомы вирусной инфекции и боли в животе, чаще в правом подреберье. Развиваются осложнения со стороны верхних дыхательных путей и имеются герпетические высыпания на шейке матки или наружных половых органах. Желтухи обычно нет. Первым симптомом заболевания может быть ПЭ.

В анализах крови характерна диссоциация между резким повышением трансаминаз (до 1000-2000МЕ) и незначительным увеличением билирубина. Увеличивается ПВ. При рентгенологическом исследовании легких могут быть признаки пневмонии.

Помощь в диагностике может оказать биопсия печени. Характерными признаками являются: фокусы или сливные поля геморрагических и коагу внутриядерные герпетические включения в жизнеспособных гепатоцитах.

Ред. Н. Алипов


"Беременность и болезни печени" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Наличие HBV- или HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Литература
1. «Практическая гепатология» под редакцией РАМН Н.А. Мухина. 2004 г.
2. «Печень и беременность» Т.М. Игнатова. 2004 г.
3. «Заболевания печени и желчевыделительной системы» Вольфганг Герок. 2009 г.

Задать вопрос автору статьи

Читайте также:

Можно ли массаж беременным?

Наверх